Lecturas de interes



La función del ligamento cruzado anterior (LCA) consiste en “bloquear” la articulación de la rodilla limitando la rotación interna y el desplazamiento craneal de la tibia.

La lesión del ligamento puede ser total o parcial. En ambos casos, los animales no tratados muestran cambios degenerativos en la articulación afectada a corto-medio plazo.

Cualquier técnica quirúrgica aplicada para el tratamiento de esta lesión va encaminada a “devolver” la máxima estabilidad a la rodilla. De esta manera se consigue retrasar la aparición y progresión de los signos de osteoartrosis.

Las técnicas EXTRACAPSULARES son aquellas en las que los implantes empleados siempre se aplican por fuera de la articulación. En algunas se utilizan suturas no reabsorbibles de alto calibre ó cerclajes de acero quirúrgico y otras se basan en la transposición de elementos óseos como la cabeza del peroné.

Centrándonos en las primeras, y desde que CHILDERS describiera en 1966 por primera vez una imbricación del retináculo lateral con suturas de Lambert, cabe destacar cómo están evolucionando tanto las técnicas como los materiales empleados durante los últimos años.

Es de todos sabido que los implantes empleados terminan por romperse o aflojarse a medio plazo (OLMSTEAD), pero permanecen funcionales el tiempo suficiente para conseguir la estabilidad necesaria de la rodilla.


Son básicamente dos los puntos utilizados para la colocación de dichos implantes. Uno en el fémur, a la altura del sesamoideo lateral o alrededor de él, y otro en la tibia proximal. Hay que procurar que estos dos puntos sean lo más isométricos posible, es decir, que la distancia entre ellos sea más o menos la misma tanto en la flexión como en la extensión de la rodilla. De esta manera se evita la fatiga del material y como consecuencia su fracaso prematuro.

La mayoría de las técnicas se basan en la Técnica Retinacular de De Angelis y Lau. En ella se aplican 1 ó 2 suturas no absorbibles que pasan alrededor del sesamoideo lateral y luego se fijan a través de un agujero en la cresta tibial justo por detrás de la inserción del tendón rotuliano (fig. 1)

 

 

Sin embargo, estudios recientes demuestran que en la tibia, el punto más isométrico con respecto al sesamoideo se encuentra en el surco del tendón del músculo extensor digital largo (MEDL), justo por debajo de la inserción del LCA. (Fig. 2)

Es en este punto de la tibia donde debemos tratar de insertar nuestros implantes.

 

 

 

 


TÉCNICA QUIRÚRGICA

Comenzamos la intervención con una exploración de la rodilla. Según las preferencias de cada cirujano, esto puede llevarse a cabo mediante artroscopia, artrotomía lateral o artrotomía medial. Algunos incluso defienden la no exploración previa de la articulación. En nuestro protocolo normalmente practicamos una artrotomía lateral, pues ofrece una buena visualización y permite realizar una imbricación de la cápsula y retináculo laterales, aumentando así la estabilidad postquirúrgica de la articulación.
La finalidad de esta exploración es la de limpiar los restos del LCA y la valoración de los meniscos. Tanto los restos del ligamento como un menisco dañado, pueden producir una inflamación intraarticular que terminará por irritar la membrana sinovial, con los consecuentes dolor y claudicación.
Las lesiones meniscales más frecuentes que nos obligarán a su extirpación suelen ser los desgarros transversales, los desgarros en “manija” o “asa de cubo”, los desgarros en forma de flecos, y los desprendimientos periféricos (Fig. 3). Siempre es mejor una menisectomía parcial, pero sólo será posible en el caso de desgarro en asa de cubo, en la que podremos dejar la parte más periférica del menisco.

 


Algunos cirujanos emplean también la artrotomía para “liberar” el menisco medial
(fig 4). En nuestra práctica no solemos liberarlo.

Una vez explorada la rodilla y tras un lavado articular, imbricamos la cápsula y el retináculo laterales con puntos sueltos en U horizontal. El cierre se completa con una sutura continua por encima de esta para sellar del todo la articulación.

Es en este punto cuando se procede a aplicar la técnica de estabilización extracapsular elegida. Existen en el mercado materiales óptimos para practicar estas técnicas con elevado porcentaje de éxito.



TÉCNICA DE LA “HAMACA” (OLMSTEAD)


Esta técnica puede realizarse con suturas sintéticas de elevado grosor como el nylon o con cerclaje de alambre. En caso de utilizar nylon, necesitaremos un tensor especial y grapas para nylon.

Se realiza un orificio en la tibia en la pared posterior del surco del MEDL, paralelo a la meseta tibial. Pasamos el cerclaje de acero (0.8-1.2 mm) a través de dicho orificio. Con ayuda de una guía pasahilos o un mosquito, pasamos el cerclaje por detrás de los 2 sesamoideos, de medial a lateral. Debemos realizar esta maniobra lo más pegados al fémur en su parte posterior para evitar dañar la vascularización de la zona. Una vez pasado el otro extremo por debajo de la musculatura lateral de la tibia hacia el fémur, procedemos a anudar el cerclaje encima del cóndilo lateral del fémur. Esto se hace con la articulación flexionada a 90º y con la extremidad completamente horizontal.

Una vez que nos aseguramos de que el cerclaje está completamente pegado a la tibia y al fémur, empezamos a tensarlo poco a poco comprobando el cajón y la funcionalidad de la rodilla cada cuarto de vuelta. Debemos tener cuidado de no dar excesiva tensión para no colapsar la articulación. Cuando consideramos que la tensión es la adecuada, terminamos cerrando el abordaje de forma convencional. El resultado se muestra en la figura 5.


TÉCNICA CON ANCHOR Y ORTHOFIBER (BRIAN S. BEALE)


Los anchor comenzaron a usarse en los 80 en humana para la cirugía reparadora de tendones y ligamentos. Se buscaba un sistema que proporcionara un punto de anclaje fuerte en el hueso para poner la suturas, allí donde tunelizar era muy complicado o ponía en peligro otras articulaciones y tejidos blandos vecinos. De esta manera también se consigue colocar los materiales en los puntos isométricos con más precisión. Se trata por lo tanto de un “pin” en forma de tornillo en el que la cabeza se ha sustituido por un ojal por el que se introducirá el implante elegido. Existen 2 tipos de anchor:

SUBCORTICALES : Vienen ya enhebrados con la sutura. Al aplicarlos quedan enterrados a ras de la cortical (fig. 6)

 

SUPRACORTICALES: El ojal queda por encima de la cortical una vez implantado el anchor en el hueso. Podremos usarlos con cualquier tipo de sutura (orthofiber, nylon, etc.) (fig. 7)

El Orthofiber es un material de sutura sintético no absorbible (polietileno) de gran resistencia a la tensión.

 



COLOCACIÓN ANCHOR SUBCORTICAL


Insertamos el anchor en el cóndilo lateral del fémur, justo en el ligamento del sesamoideo. Para ello debemos realizar primero un agujero guía con una aguja de Kirschner o una broca de pequeño calibre. Estos anchor subcorticales vienen con un mango tipo destornillador para facilitar su aplicación.

Realizaremos después 2 orificios paralelos a lo largo del surco del MEDL en la tibia, ligeramente inclinados hacia distal. Con ayuda de un pasador de lazo, introducimos una de las hebras de orthofiber a través del orificio más proximal, de lateral a medial, para luego pasarlo de la misma forma por el orificio distal de medial a lateral. Las 2 hebras de la sutura pueden anudarse dando tensión tal cual, o puede usarse un tensor especial y luego asegurarlo con grapas para orthofiber. Hay que recordar que siempre tensaremos con la extremidad flexionada a 90º y en posición horizontal.

El resultado se muestra en las figuras 8 y 9




COLOCACIÓN ANCHOR SUPRASUBCORTICALES



El anchor del fémur se coloca en la misma posición que el subcortical, pero en la tibia su posición será en la pared posterior del surco del MEDL. Una vez colocados los 2 anchor, se pasa el orthofiber o el nylon por los ojales y se anuda o se colocan las grapas. En la figura 10 queda representado el sistema con la opción de anudado del orthofiber. También se puede anudar en “8”.

En el caso de realizar una extracapsular con anchor en perros de razas grandes, lo aconsejable es poner los dos a la vez, el supra y el subcortical.

 




NUEVOS MATERIALES

Existen en la actualidad nuevos sistemas para realizar la técnica extracapsular, como son el FIBERWIRE y el TIGHTROPE de Arthrex , o el LIGAFIBA DE Jorvet. Aunque vansaliendo estos nuevos materiales y sistemas, siguen basándose todos en la teoría de los puntos isométricos.







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